La storia del DSM.

Prima del DSM
Il primo tentativo per la raccolta di dati sulle malattie mentali risale al censimento americano del 1840, che permise di registrare la frequenza dei casi di Idiozia/Follia.  Quaranta anni dopo vi fu un nuovo censimento (1880), in cui furono distinte 7 categorie di malattie mentali: la mania, la melanconia, la monomania, la paresi, la demenza, la dipsomania e l'epilessia. Nel 1917 il comitato per le statistiche dell'American Medico-Psychological Association [vecchio nome dell'APA]  formulò un piano per raccogliere dati omogenei tra i vari ospedali per malattie mentali e collaborò con la Commissione Nazionale di Igiene Mentale alla pubblicazione dello Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane,” inserendovi 22 categorie nosografiche. DSM-I, 1952

La prima edizione del manuale (DSM-I) risale al 1952. In questo manuale viene fatta la distinzione tra disturbi con danno della funzione cerebrale legata a danneggiamento del tessuto cerebrale e disturbi di origine psicogenetica o senza chiara causa fisica o cambiamento strutturale nel cervello. Questa classificazione enfatizzava il concetto di "reazione" (questo termine viene citato 70 volte, come ad esempio per la "reazione schizofrenica" o la "reazione affettiva"). I disturbi mentali vengono intesi come "reazione della personalità ai fattori sociali, biologici e psicologici".  Prendiamo ad esempio le "reazioni schizofreniche", che vengono definite così: "gruppo di disturbi psicotici caratterizzato da disturbi fondamentali nel rapporto con la realtà e nella formazione concettuale, con disturbi che riguardano la vita affettiva e comportamentale e disturbi cognitivi in vari livelli e composizioni. I disturbi sono caratterizzati dalla forte tendenza verso il ritiro dalla realtà, da disarmonia emotiva, disturbi imprevedibili nel flusso del pensiero, nel comportamento regressivo e, in alcuni casi, nella tendenza al "degrado". Nel DSM-I i termini psicoanalitici sono scarsamente menzionati, sebbene si ritenga in genere il contrario. La parola "inconscio", ad esempio viene menzionata solo poche volte nella descrizione dei disturbi psico-nevrotici.

L'American Psychiatric Association collaborò poi all'elaborazione della Standard Nomenclature of Disease iniziata in seguito alla Conferenza Nazionale tenuta a New York nel 1928 e pubblicata nel 1933. Si rese allora necessario uniformare il vecchio manuale statistico ad uso degli ospedali per i disturbi psichiatrici, che nel  1934 includeva anche il sistema di classificazione della nuova Standard Nomenclature. Era la prima volta che si sottolineava la differenza tra un sistema di nomenclatura e un sistema di classificazione statistica. Nel 1945 la Anned Forces e successivamente nel 1946 la Veterans Administration ampliarono e modificarono questa classificazione includendo, ad esempio, anche i disturbi della personalità (Psychopathic Personality). Nel 1950 1'OMS pubblico la VI edizione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) che per la prima volta comprendeva le malattie mentali: 10 categorie per le psicosi, 9 categorie per le psiconevrosi e 7 categorie per i disturbi del carattere, del comportamento e dell'intelligenza. L'APA giudicò insufficiente tale classificazione, per cui il Comitato per la Nomenclatura e le Statistiche dell'Associazione Psichiatrica Americana elaborò e pubblicò nel l952 una variante dell'ICD-6 sotto forma di "Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali" (DSM-I).

Presidente: George Raines

Metodo: Raines, Sindaco di Georgetown, dopo una carriera come medico psichiatra in marina, scrisse un documento in cui veniva stilata una classificazione dei disturbi psichiatrici in base alla casistica da lui osservata in ambito militare negli anni quaranta. Chiese dunque una revisione agli altri sei membri del Comitato per la Nomenclatura e la Statistica, poi distribuì una bozza a circa 500 membri dell'APA, cioè il 10% di tutti gli iscritti. Di essi risposero la metà, approvando la bozza nel 90% dei casi. Questo divenne il primo manuale diagnostico e statistico, conosciuto come DSM-I, ovvero il primo manuale ufficiale dell'APA contenente un glossario con la descrizione di tutte le categorie diagnostiche per i disturbi mentali
DSM-II, 1968
Nel 1968 fu pubblicata la seconda edizione del manuale, strutturalmente simile al DSM-I, ma nella quale non compariva il termine "reazione" mentre rimaneva in uso il concetto di "nevrosi". La nomenclatura, rispetto al DSM-I cambiò nel 94% dei casi e venivano utilizzate spesso delle definizioni che comparivano nell'ICD-8.
Il Comitato precisò di avere una posizioni ateoretica (visto che il manuale era stato creato proprio per la necessità di adottare un sistema diagnostico indipendente dalle varie scuole di psicologia).  “Nel caso di categorie diagnostiche sulle quali vi sia in corso una controversia concernente la natura o la causa del disturbo, il Comitato ha cercato di selezionare termini che avrebbero potuto trovare il consenso dei vari utilizzatori. Inevitabilmente alcuni utilizzatori del Manuale vi leggeranno delle visioni generali della natura dei disturbi mentali. Il Comitato può solo asserire che tali interpretazioni sono, di fatto, ingiustificate"
Presidente: Ernest Gruenberg.

Metodo: il Comitato per la nomenclatura e le statistiche ha sviluppato un progetto, inviato a 120 psichiatri per un parere. La bozza è stata poi riscritta allo scopo di facilitare le comunicazioni ed evitare termini che implicassero delle causalità: principio che anche i DSM successivi avrebbero seguito.

Nel 1973 il DSM-II fu corretto sul tema  "Omosessualità", termine sostituito con "Omosessualità Egodistonica". Si tentò, all'interno dell'APA, di impedire questo cambiamento, ma non riuscì.
  
DSM-III, 1980

La terza edizione del DSM, la cui elaborazione iniziò nel l978, fu pubblicata nel 1980. In questo si nota l'abbandono del termine "nevrosi" e si adotta un approccio costituito da 5 assi per la valutazione diagnostica.. La classificazione è solo descrittiva e la nomenclatura è, come nelle premesse, sempre più "ateoretica". Per ogni disturbo sono aggiunte informazioni che riguardano le caratteristiche associate, le caratteristiche culturali e di genere, la prevalenza, il decorso, le cause familiari, il glossario, ecc. Anche qui vi furono grandi variazioni nella nomenclatura (93%).
Presidente: Robert Spitzer

Metodo: Furono creati vari gruppi di lavoro, in ciascuno dei quli era presente lo stesso Robert Spitzer. Fu consegnata la bozza a molti membri, che come al solito dovevano offrire un parere. Alla fine collaborarono circa mille membri APA.
 Dopo 7 anni dalla pubblicazione del DSM-1II, l'Associazione Psichiatrica Americana propose un aggiornamento del manuale.

DSM-IIIR, 1987
Vennero modificati molti criteri diagnostici, rimossa la categoria "omosessualità egodistonica", stabilita una nuova categoria dei disturbi che dovevano essere studiati, introdotto l'indice dei sintomi. I cambiamenti riguardarono il 45% della nomenclatura. Il metodo seguito fu quello del DSM-III, dal momento che vi era anche lo stesso Presidente, Robert Spitzer.

In questo manuale i cambiamenti maggiori riguardano l'adeguamento delle definizioni e del numero di criteri con alcuni cambiamenti dei termini. In alcune sezioni, ad esempio, il termine "cognitivo" sostituisce quello "organico" e nel DSM-IV il capitolo dei "Disturbi Mentali Organici" scompare perché questa definizione avrebbe escluso una componente organica che stava a supporre che gli altri disturbi del manuale non avessero una componente organica (Cooper, 1995). Si assiste anche ad una revisione radicale del capitolo sui disturbi che riguardano l'infanzia, la fanciullezza e l'adolescenza, e vi è una maggiore sistematica anche riguardo ai disturbi affettivi.

DSM-IV, 1994
Nel DSM-IV (1994) avviene una vera e propria riforma nosologica. Vengono infatti modificati alcuni criteri, rimosso il concetto di "organico" in favore di "condizioni mediche generali", rimossi l'autolesionismo e il Disturbo da Personalità Sadica dalla categoria dei Disturbi che devono essere studiati. Viene rimosso l'indice dei sintomi, consentito un sistema non-assiale. Si assiste anche ad una revisione radicale del capitolo sui disturbi che riguardano l'infanzia, la fanciullezza e l'adolescenza, e vi è una maggiore sistematica anche riguardo ai disturbi affettivi.Vi è un 48% di cambiamento nella nomenclatura.
Presidente: Allan Frances,
Co-Presidente: Harold Pincus
Editor: Michael First

Metodo:  Maggiore coinvolgimento della comunità scientifica internazionale e delle altre organizzazioni per la Salute. I criteri per il cambiamento prevedono: a) giustificazioni empiriche b) il desiderio di avvicinarsi all'ICD-10.  Per il DSM-IV viene seguito un procedimento empirico a tre fasi che comprende: revisione accurata della letteratura pubblicata, analisi dei dati epidemiologici esistenti ed estesi Field Trials incentrati sui problemi.. La revisione sistematica della letteratura aveva lo scopo di fornire informazioni complete tali da permettere la soluzione dei problemi pertinenti ad ogni diagnosi. La rianalisi dei dati già raccolti e le prove sul campo venivano effettuate ogni qualvolta la revisione rilevava una mancanza di prove o la presenza di prove contrastanti per la risoluzione di un problema. I field trials (Zinbarg et al, 1994; Keller et al., 1995) hanno messo a confronto DSM-III, DSM-III- R, e ICD-l0, coinvolgendo oltre 70 centri e valutato più di 6000 soggetti di ogni ambito socioculturale ed etnico.
DSM-IV-TR, 2000

Non presenta particolari cambiamenti nei criteri e nella nomenclatura, se non per i sintomi seguenti:

sindrome di Tourette
demenza dovuta a morbo di Alzheimer o ad altra condizione medica generale
disturbo di personalità dovuta a condizione medica generale
esibizionismo, frotteurismo, pedofilia, sadismo, voyeurismo.


Il testo del DSM-IV-TR è stato  considerevolmente migliorato. Complessivamente, esso comprende attualmente più di 370 disturbi mentali.
Presidente Michael First. Co-Presidente: Harold Pincus.
Metodo basato soprattuto sulla task force, senza il coinvolgimento dei membri APA. .

Il Sistema Multiassiale del DSM-IV

La struttura del DSM segue un sistema multiassiale: divide cioè i disturbi in cinque Assi, così ripartiti: 

ASSE I: disturbi clinici, caratterizzati dalla proprietà di essere temporanei o comunque non "strutturali" (es. schizofrenia e altri disturbi una volta denominati "psicotici")

ASSE II: disturbi di personalità e ritardo mentale. Disturbi stabili, strutturali e difficilmente restituibili ad una condizione "pre-morbosa" (es. personalità borderline o paranoide)

ASSE III: condizioni mediche generali

ASSE IV: problemi psicosociali e ambientali

ASSE V: valutazione globale del funzionamento

Il DSM richiede un numero minimo di sintomi raccolti (cut-off,) per poter effettuare una corretta diagnosi. Ad esempio per il Disturbo Antisociale di Personalità si parla di un «quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri»  e di «tre (o più)» caratteristiche elencate, fra cui le seguenti: disonestà, incapacità di conformarsi alle norme sociali, irritabilità e aggressività.

Di solito il DSM richiede un periodo minimo di presenza dei sintomi (in genere si parla di mesi) per poter effettuare una diagnosi corretta. Viene considerata poi l'età dell'insorgenza del sintomo: per i disturbi di personalità ad esempio si richiede l'insorgenza nell'adolescenza ed una diagnosi differenziale rispetto a disturbi che potrebbero essere accomunati dagli stessi sintomi.

Critiche

Il DSM è al centro di numerose critiche: struttura rigidamente statistica, cut-off (che portano a diagnosticare un disturbo mentale ad una persona che presenta tre delle caratteristiche richieste, allo stesso modo della persona che presenta sette di quelle caratteristiche, mentre potrebbe rimanere fuori chi ha, ad esempio, due caratteristiche. Il DSM non conente inoltre di valutare le caratteristiche soggettive del paziente e la sua storia personale.

Altre critiche riguardano l'etica: uno studio della Tufts University del 2006 rivelò che la metà degli psichiatri che avevano partecipato alla stesura dell'ultima edizione del DSM (IV) aveva infatti avuto rapporti economici (tra il 1989 e il 2004, con ruoli di ricercatore o consulente) con società farmaceutiche. Si tratta di tutti gli psichiatri che hanno curato la sezione sui disturbi dell'umore e sulle psicosi del manuale. Poiché queste diagnosi del DSM hanno poi portato alla vendita di molti farmaci, si è parlato di malattie create a tavolino, con disturbi creati ad hoc (attraverso ad esempio un semplice "accorciamento" del cut-off per l'inclusione in una diagnosi). Ciò che però ha fatto più scandalo è il Disturbo da deficit di attenzione e iperattività(ADHD) che ha fatto impennare le vendite del farmaco denominato Ritalin.  

Allan Frances, medico ed editore capo per il Manuale Diagnostico Statistico (IV 1994), ha recentemente dichiarato: «Non esiste una definizione di disturbo mentale. È una stron… Intendo semplicemente che non la puoi definire».

In un dettagliato articolo dello scrittore e psicoterapeuta Gary Greenberg, pubblicato su Wired Magazine, Frances ammette: «Abbiamo fatto degli errori che hanno avuto terribili conseguenze». Il DSM-IV ha generato un aumento di 40 volte le diagnosi di bipolarismo infantile con il conseguente aumento vertiginoso delle prescrizioni di farmaci psicotici, anche in bambini di appena tre anni.

Un altro medico, il Dott. Robert Spitzer, editore della versione precedente del manuale, il DSM-III (1980), aveva già condannato pubblicamente l’Associazione Psichiatrica Americana (APA) per aver costretto gli editori del DSM-V, la prossima edizione in corso, a firmare un accordo che proibiva di rivelare ciò che stavano facendo.
Per questo Spitzer spinse il collega Frances ad aiutarlo in questa denuncia al sistema psichiatrico. I due avvertono infatti del pericolo che potrebbe derivare dalla proposta del disturbo “pre-psicotico” e della conseguente “medicalizzazione in massa della normalità” che produrrebbe “una miniera d’oro per l’industria farmaceutica”.

Il Dott. Greenberg sostiene inoltre che la certezza scientifica non appartiene alla psichiatria: «Le dispute sulla nomenclatura rischiano di minare la legittimità della professione, rivelando il suo sporco segreto: che con tutte le loro presuntuose affermazioni, gli psichiatri non sanno distinguere in maniera rigorosa una malattia dalla sofferenza quotidiana».

Inoltre, si parla di "psichiatria creativa" per il prossimo DSM-V: fra le proposte compaiono ad esempio il “Disturbo da Accaparramento”, il “Disturbo da Pizzichio di Pelle” o il Disturbo da Lutto, per cui dopo pochi giorni dal decesso di una persona cara, se ci si sente tristi, si viene classificati (e curati) come depressi.

Altre malattie invece semplicemente spariscono, come è il caso del disturbo narcisistico della personalità. In questo caso però è fresca la notizia che, a seguito di diverse proteste da parte di clinici, ricercatori e psicoterapeuti, il narcisismo è stato nuovamente inserito nella nuova versione del volume, in uscita nel 2013