DSM V: verso una soluzione definitiva o verso categorie incomatibili?

La rivoluzione del DSM-V.

La rivoluzione DSM - V è stata posticipata al maggio del 2013, stando agli ultimi aggiornamenti dal sito dell’American Psychiatric Association. I preparativi per il debutto del DSM - V sono in pieno svolgimento, mentre i conservatori si oppongono a gran voce.

 Correva l’anno 1948 quando l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) pubblicò la Classificazione ICD (International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death) e solo 4 anni dopo l’APA (American Psychiatric Association) rispose con la prima edizione del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), il DSM-I, realizzando così il primo strumento che permettesse una classificazione su base statistica dei disturbi mentali.
Proprio la “classificazione” è il concetto chiave del DSM, ovvero la possibilità di fornire agli operatori del settore –psichiatri e poi anche psicologi- di “incasellare” un paziente in una o più categorie. Ben presto il mondo scientifico si rese conto dell’importanza del DSM quale strumento diagnostico, proprio perché rendeva possibile non solo una rapida sintesi delle problematiche del paziente (assegnando cioè una diagnosi precisa), facilitando quindi la comunicazione tra i professionisti, ma anche la definizione di trattamenti specifici per ogni singolo disturbo o categoria. La rilevanza del DSM crebbe a tal punto che, nel 1968, si avvertì la necessità di aggiornare tale strumento, redigendo quindi la seconda versione, il DSM-II. Tale edizione venne adottata fino al 1980, anno in cui l’APA realizzò la terza versione, poi aggiornata nel 1987 con il DSM-III-R (dove R sta per “revised”). Sette anni dopo, nel 1994, venne pubblicato il DSM-IV, aggiornato poi nel 2000 con il DSM-IV-TR (ovvero “Text Revision”), edizione attualmente utilizzata dalla maggior parte degli psichiatri e psicologi non solo italiani, ma del mondo intero.

 La prossima edizione del DSM, il famoso DSM-V si preannuncia come una vera e propria rivoluzione in ambito clinico e, come ogni rivoluzione, desta notevoli preoccupazioni nei professionisti che fino ad oggi hanno utilizzato le versioni precedenti.

Il concetto di classificazione, come detto sopra, ovvero la possibilità di suddividere le patologie (e quindi i pazienti) in categorie distinte, è da sempre stata la prerogativa del DSM, oltre che ad esserne il principale pregio. Ebbene nel 2013, anno in cui è prevista l’uscita del nuovo DSM, tutto questo potrebbe essere stravolto. Molte sono infatti state le critiche ai “vecchi” DSM, definiti eccessivamente categorici e troppo spesso manipolati dagli interessi economici delle case farmaceutiche. Di qui l’istituzione di un’équipe di esperti, la cui parola d’ordine è: “dimensioni e non categorie”. Il DSM-V sarà –con tutta probabilità- uno strumento con una nuova visione della patologia: non più come qualcosa di nettamente distinto dalla “normalità”, bensì parte di una unica dimensione. “Patologia” e “normalità” sarebbero dunque come il + e il – del volume del nostro televisore –giusto per fare un esempio banale, ma che può risultare chiaro per tutti: i due estremi di un’unica “barra” (o dimensione).

Se il punto di vista teorico appare condivisibile e alquanto lapalissiano, diversamente è la declinazione del tutto nella pratica. In un recente articolo apparso sull’American Journal of Psychotherapy vengono elencati una serie di problemi che la realizzazione di un DSM “dimensionale” porterebbe con se. Una delle tante questioni sollevate riguarda il come riuscire ad integrare le misure solitamente utilizzate per valutare condizioni di “normalità” in uno strumento il cui scopo è quello di valutare personalità “sub-normali”, quindi una questione che mette in discussione –di per sé- tutta l’essenza del DSM; quasi a dire: come può uno strumento che si chiama Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, che quindi si riferisce direttamente ed esplicitamente al costrutto di “disturbo”, contenere delle misure di normalità? Gli autori dell’articolo sostengono che al fine di riuscire ad integrare (“amalgamare”, come compare nel testo originale) misure di “normalità” e “patologia”, sarebbe necessario realizzare ex-novo praticamente tutti gli strumenti in nostro possesso, poiché tutti i test che sono stati ad oggi creati, sono partiti dai presupposti impartiti dai (vecchi) DSM.

Ammesso e non concesso che a questa spinosa, insidiosa e lunga questione, si riesca –con il tempo- a giungere ad una soluzione, permane un ulteriore problema che ritengo importante riportare. Gli autori dell’articolo infatti citano un elemento imprescindibile e che –forse- costituisce il maggiore fronte di resistenza alla “rivoluzione”: i professionisti e la realtà clinica. Sono infatti gli psichiatri e psicologi che hanno imparato a conoscere prima e ad utilizzare e apprezzare poi le “vecchie” edizioni del DSM, che con maggiore probabilità storceranno il naso davanti a radicali cambiamenti: difficile potrebbe essere riuscire a convincere questi professionisti della Salute a rinunciare a quel determinato disturbo che –magari- hanno spesso diagnosticato con il DSM-IV o IV-TR.

Ultima, ma non per questo meno importante, è la questione relativa alla determinazione del confine tra “normalità” e “patologia”: dove finisce la normalità? Da che punto si può parlare di patologia?

 Qual è l’opinione degli esperti? A titolo di esempio si prenda un commento, pubblicato su una delle maggiori riviste psichiatriche internazionali, l’American Journal of Psychiatry, scaturito da una conversazione tra alcuni dei maggiori luminari psichiatri e psicologi in cui si legge a chiare lettere che “Il DSM-5 quale schema proposto per la diagnosi dei disturbi di personalità è una conglomerazione di modelli disparati che difficilmente possono coesistere, oltre a suggerire –con buona probabilità- che molti clinici non avranno la pazienza né la determinazione ad utilizzarlo nella propria pratica clinica”.

Nonostante i dubbi e le critiche –che certamente si fondano non sul “prodotto finito”, ma su indiscrezioni più o meno attendibili- il lavoro per la realizzazione del DSM-V continua, in vista non più del 2012, ma del maggio 2013, sempre che tale data non sia soggetta ad ulteriori proroghe.

Per chi fosse interessato a seguire tutti gli sviluppi, l’APA ha realizzato un apposito sito interamente dedicato al progetto DSM-V: www.dsm5.org.

L’American Journal of Psychotherapy giudica il DSM-IV come eccessivamente categorico e definisce i disturbi di personalità come “varianti estreme della personalità normale”. La soluzione? Il DSM-V che uscirà nel 2012. La fine di un’era o l’inizio di una rivoluzione? Intanto il dibattito è più che mai acceso.
Gli allarmismi per il fantomatico “armageddon” datato dicembre 2012 sono ormai cessati. Erano frutto di fantasiose interpretazioni di scritti risalenti a civiltà antichissime e relative rielaborazioni –anche se abilmente futuribili- hollywoodiane sul tema. È quindi certo che nel 2012 ci saremo ancora, che il pianeta ci sarà ancora. Qualcosa però muterà e questo sì è un dato di fatto: la nostra personalità; e visto che ognuno di noi possiede, è dotato di, è costituito da una propria, univoca personalità, tale evento colpirà tutti, indistintamente. Non vi saranno differenze di genere, di razza, di lingua, né di età: ognuno di noi ha una personalità e questa subirà dei mutamenti.
Nessun allarmismo, però, tale modificazione è stata programmata ed è sotto costante controllo dai massimi esperti in ambito psichiatrico e psicologico e prende il nome di DSM-V, acronimo di “Diagnostic and Statistic Manual for Mental Diseases – fifth edition”. Si tratta della “Bibbia”, come la definiscono in molti, della psichiatria, il libro mastro edito dall’American Psychiatric Association che ha permesso ai professionisti medici e psicologi di formulare diagnosi e, di conseguenza, di trattare i disturbi in essa catalogati. Una Bibbia che, a detta di molti esperti del settore, sembra avere fatto il suo tempo e, nonostante i diversi aggiornamenti e le molteplici modifiche che sono state apportate nel corso degli anni, è ormai giunta alla fine dei suoi giorni.
Il nuovo DSM, nella sua quinta edizione, promette grandi innovazioni, in primis si propone di essere uno strumento che non si limiterà alla semplice discriminazione categoriale tra “patologia” e “normalità”, ma sarà in grado di dare voce a tutte le sfumature che intercorrono tra queste due (categoriche) posizioni. L’imperativo sarà “dimensionalità”. E questa è l’innovazione che riguarda la popolazione intera, tutti noi. “Sano vs. Malato” è una concezione che ricorda molto il modello “biomedico” degli inizi del 1900, soppiantato in seguito dal modello “biopsicosociale”, una visione più articolata delle persone; “Sano vs. Malato” non permette di percepire le differenze individuali che possono esistere tra due individui “sani” o “malati”: è possibile (senz’altro è così) che la gravità della malattia sia differente, come è parimenti vero che esistono diversi “livelli” di sanità.
La nostra personalità sarà quindi diversa perché, forse per la prima volta, uno strumento psico-diagnostico avrà dell’essere umano una visione più integrata, una comprensione più ad ampio spettro della persona come individuo unico e diverso dagli altri individui.
Se quindi l’introduzione di una visione di tipo “dimensionale” a discapito di un approccio “categoriale” (“Sano vs. Malato”) costituisce la fine di un’epoca, allora forse si può parlare di una sorta di “fine del mondo” (in cui però manca tutto l’aspetto catastrofico dell’Apocalisse), anche se in realtà il DSM-V e la sua introduzione appare ai più come un’innovazione, una sorta di rivoluzione in grado di dare inizio a un approccio più umano agli esseri umani.